El Sistema de Salud que tenemos, el que propone el nuevo gobierno y el que necesitamos

La pandemia puso de manifiesto las limitaciones del sistema de salud, y los costos de ver la salud como una mercancía, en Colombia miles de personas murieron unas a causa de la virulencia de la enfermedad, otras a causa de un sistema de salud por años privatizado y desfinanciado.

Por: Lucía

El sistema que tenemos

El sistema que tenemos tiene varios problemas, y se basa en algunos postulados sobre los que recientemente se ha estado discutiendo. Uno de ellos es la cobertura, la cual no garantiza ni significa acceso, de lo contrario la mortalidad materna de las mujeres indígenas no sería del triple y la de las negras del doble, y así con otros muchos ejemplos.

Para abordar esta discusión, hay que partir de la diferencia entre un modelo subsidio a la oferta y un modelo de subsidio a la demanda.

Subsidio a la oferta es cuando el Estado, con el dinero recaudado sea vía de impuestos, de cotizaciones al sistema o de ambas financia directamente el sistema público de salud, es decir gira los recursos directamente a los hospitales, clínicas, puestos de salud, etc (IPS). Se hace mediante un cálculo de las necesidades de la población – gastos, costos- que atiende la institución o red de instituciones, el costo de la nómina de trabajadores, mantenimiento, mejoras en infraestructura, inversión en tecnología, medicamentos, etc. Los giros se realizan periódicamente garantizando así el pago oportuno a trabajadores, proveedores y la prestación oportuna del servicio.  En este caso el bienestar del sistema dependerá de que estos recursos sean suficientes y de que se administren adecuadamente con base a planes y a veedurías adecuadas.

Subsidio a la demanda es cómo funciona mayoritariamente nuestro sistema actual y muchos sistemas del mundo que han tenido reformas neoliberales. Consiste en que los recursos se asignan per cápita (por cabeza) a determinadas entidades encargadas de la atención en salud, es decir, ya no se paga el costo de funcionamiento de las instituciones en salud, sino que se paga un dinero por unidad de tiempo y por cabeza, con el cual se debe garantizar actividades de promoción y prevención, atención de la enfermedad, etc; y se paga por paquetes o determinada cantidad de afiliados. Estas “cápitas” son más caras en mujeres en edad fértil, niños pequeños, etc; este modelo poco a poco va desfinanciando y privatizando el sistema, e induce a los prestadores a ahorrar – literalmente a escatimar en gastos- a la hora de la atención para generar un excedente que es su ganancia. En muchos casos sucede que estos recursos apenas sirven para el funcionamiento, y no dejan margen para obras de mejora, tecnología, etc. En este caso la mercancía no solo es la salud sino la persona misma, porque se compite por tener afiliadas más cápitas así no se tenga la forma de atenderlas adecuadamente. La competencia desigual entre en el sector público y privado, y la falta crónica de recursos para infraestructura poco a poco van desmantelando el sistema público.

Pongamos un ejemplo conocido de otro sector, el educativo. Subsidio a la oferta es el dinero que gira directamente el estado a las universidades públicas por derecho propio, para funcionamiento, nóminas, etc. Estos dineros poco a poco se han ido haciendo menos, se han venido exigiendo requisitos para girarlos, las universidades han tenido que vender servicios para ayudar a sustentarse, aumentar matrículas, etc. Pero aparecen las políticas de subsidio a la demanda como Ser Pilo Paga y Generación E, estas políticas nos las venden como “inversión en educación”, aumento del gasto en educación, becas, etc. Entonces el Estado ya no paga directamente a la institución que presta el servicio para que aumente la cobertura (hospital o universidad) sino que subsidia al estudiante (cápita) para que estudie “donde quiera”; a causa del deterioro de la infraestructura y de la sucia campaña que hace el neoliberalismo contra lo público, muchos eligen instituciones privadas donde el Estado entra a pagar el precio que esas universidades exigen por estudiante, de tal modo que los recursos públicos se desvían para favorecer a los privados que sí invierten en infraestructura, tecnología, etc. Este sistema que ha endeudado a miles de jóvenes “pilos” que no han podido cumplir todos los requisitos, ha desviado millones a universidades como los Andes; bueno, así es como viene funcionando el sistema de salud hace 30 años. Ese es el subsidio a la demanda.

El sistema de salud actual no solo funciona principalmente mediante subsidio a la demanda (hay una parte pequeña de subsidio a la oferta, o sea de recursos que se giran directamente desde el nivel central a las entidades territoriales), sino que además se introdujeron los intermediarios financieros, es decir las EPS. Las EPS no generan recursos (todos los recursos vienen de los aportes directos e indirectos de los trabajadores y son públicos), reciben los recursos del sistema y los “administran”. De tal forma que el Estado en lugar de pagar directamente a las clínicas, hospitales, etc; le pasa el dinero a las EPS para que ellas le paguen a las instituciones creando una intermediación innecesaria que se ha convertido en una verdadera pesadilla para los colombianos.

Además de la tajada que reciben por “administrar” los recursos, las EPS tienen al menos tres mecanismos mediante los cuales “ahorran” dinero que ya les fue transferido para la atención de los afiliados, gastando así lo menos posible por cabeza – de lo cual se sienten muy orgullosos- y generando millonarias ganancias.

El primer mecanismo es ampliamente conocido por cualquiera que no tenga prepagada o pague medicina particular: la negación o dilación injustificada y deliberada del servicio. NO, no es un error, es una política empresarial. Autorizaciones negadas o dilatadas, requisitos de firmas, sellos, códigos, demora en agendamientos con el conocido “no hay agenda”, “venga en 3 días”, “no hay sistema”, “el doctor no le dio la historia completa”, exigencia de juntas, copias de la historia clínica, medicamentos entraron el PBS pero se exige radicar autorizaciones, ir varias veces a las oficinas de la EPS o tener acceso a plataformas tecnológicas; y demás excusas para decirle al usuario que vuelva luego con el fin de que desista y termine accediendo de manera particular o no accediendo al servicio. Cada vez que un afiliado desiste y no reclama su fórmula, o define tomar su examen particular, la EPS se embolsilla dinero que el Estado ya le había pagado para atenderlo.

El segundo mecanismo y menos conocido por los usuarios son las auditorías y glosas de las cuentas. La auditoría que debería servir para evitar desfalcos y malversaciones, y para garantizar la idoneidad científica de los tratamientos, se utiliza de manera malintencionada, poniendo todo tipo de exigencias y trabas a la hora de pagar cuentas de pacientes que ya fueron atendidos y de recursos que ya fueron invertidos por la IPS para ayudar al paciente, negándose a pagar con excusas que cuestionan la pertinencia de los tratamientos y la autonomía de los profesionales. Es decir, el médico A considera que el paciente necesita X tratamiento y se lo aplica, el paciente mejora y se va; el auditor de la EPS revisa para pagar la cuenta y considera que no le parece que A necesitara ese tratamiento, o que no le convence la explicación del médico en la historia, o que le faltó escribir un código o unas palabras exactas para sustentarlo, o que había un tratamiento más barato que no se usó primero, y define entonces no pagar la cuenta por la atención de este paciente, no solo no pagar el tratamiento X sino la cuenta completa.  Es decir, es un mecanismo que las EPS usan de manera consciente para eludir el pago por ciertos tratamientos con base en cualquier código no anotado, en criterios de algún auditor, o diversas consideraciones que no son científicas y que van directamente en contra de la autonomía médica supuestamente protegida en la ley estatutaria. La clínica u hospital simplemente pierde la plata, incluso algunos mediante cláusulas ilegales intentan hacer que los profesionales paguen al menos parte de lo que la EPS no pagó, y pagar por su “error”. Por supuesto que deben existir auditorias para verificar la pertinencia de los tratamientos y evitar malversaciones, pero la auditoría debe ser imparcial no puede hacerla el que va a girar para determinar si gira o no.

El tercer mecanismo también conocido es el de atrasar los pagos durante meses y meses. Deudas con las IPS enormes que las llevan a la quiebra sumando al menos 23,3 billones, 16 de de los cuales corresponden a EPS activas, 14 de esas 16 EPS no cumplen indicadores según Minsalud y solo son un embudo o talanquera para que el dinero no llegue a las instituciones, entre tanto el dinero en manos de las EPS es usado legal o ilegalmente para otros fines (por ejemplo en la bolsa de valores, construcción de clínicas para la integración vertical, campos de golf, etc). Luego de varios meses de no pagar, y de que las instituciones estén asfixiadas se recurre a “acuerdos de pago” que funcionan igual que cualquier otro, “le debo 100 pero le pago 80 y dejamos así”, la IPS que necesita liquidez acepta, así pues el sistema va a pérdidas y las EPS se enriquecen.

Cuando las EPS empiezan a acumular deudas enormes entonces son intervenidas, nadie sabe qué hicieron con el dinero que se les encomendó, entonces se hacen cosas como el acuerdo de punto final con el cual el Estado asumió directamente la deuda de varias de ellas con los hospitales (es decir, los contribuyentes volvimos a pagar lo que ya habíamos pagado), y se hizo borrón y cuenta nueva. Esto no sirvió de nada, algunas EPS incluso fueron liquidadas, el resultado es que las que quedaron ya acumulan millonarias deudas nuevamente con las IPS ¿qué hicieron el dinero? Nadie sabe. Adicionalmente, EPS que eran menos malas, como es el caso actual de Sanitas al recibir millones de pacientes extras empiezan a empeorar en su calidad.

Para colmo, cuando se pone una tutela que es un mecanismo frecuente para acceder a servicios negados, la EPS atiende al paciente pero presenta un recobro y los recursos los gira el Fosyga (fondo de solidaridad y garantía), o sea de nuevo volvemos a pagar lo que habíamos pagado ya, es una forma literal de robar los recursos del sistema, todo igual lo pagamos todos con recursos públicos y para estos intermediarios es un negocio redondo.

También es importante hablar de la integración vertical. Las EPS empiezan a convertirse en oligopolios que a su vez invierten en sus propias IPS, todas ellas privadas, a las cuales favorecen con tarifas y oportunidad en los pagos, llevando a la quiebra a la competencia, por lo general las instituciones públicas pero también privadas. Adicionalmente, a través de la integración vertical pueden aplicar más fácilmente sus políticas favoritas de “ahorro”.

Entonces para resumir tenemos dos problemas fundamentales, el subsidio a la demanda y la intermediación, este sistema ya se ha intentado, regular, mejorar, auditar, etc, por los anteriores 30 años. Por lo que es evidente que no funciona. Para efectos explicativos vamos a eludir la corrupción flagrante, el clientelismo, y otros elementos que si bien son parte del problema – al menos teóricamente- no serían parte esencial del sistema sino su defecto.

La propuesta del nuevo Gobierno

En varias entrevistas la ministra Carolina Corcho, ha explicado en qué consistiría la reforma a la salud que propone el Gobierno entrante. Vamos a resumir los principales elementos mencionados, y veamos si esta reforma solucionaría los problemas actuales del sistema.

La propuesta de la ministra se basa en hacer que se cumpla Ley estatutaria impulsada por ella en el pasado, la cual a pesar de estar vigente, de contemplar la autonomía profesional y la salud como derecho, no ha garantizado en nada la prestación del servicio para la mayoría, ni ha tenido impacto sobre el funcionamiento del sistema de salud.

En primer lugar, se propone eliminar uno de los problemas fundamentales del sistema que es el modelo de intermediación financiera, pero estos mercaderes de la enfermedad no saldrán del negocio sino que se transformarán. La propuesta que el ADRESS que en la vida real está girando gran parte de los recursos hace 5 años, continúe haciendo estos giros de manera directa a los prestadores, en lugar de girarlo a la EPS (intermediario) para que luego gire al prestador (IPS), es el mismo dinero y es proveniente del mismo fondo de recursos públicos. Sin duda esto permitiría eliminar algunos de los problemas, mediante uso de la tecnología se podría tener el control de a dónde van los recursos y garantizar que los recursos lleguen oportunamente, garantizando la liquidez de las instituciones.

Las EPS y medios de comunicación, difunden la idea de que es terrible que el estado gire todos los recursos, pero ignoran que esto ya sucede, solo que con una intermediación innecesaria. Pero lamentablemente esto no resolverá todos los problemas, dado que se mantendría un modelo principalmente basado en el subsidio a la demanda y con algo de subsidio a la oferta (más o menos iguales proporciones que el actual); se seguiría financiando la red privada mediante recursos públicos e incentivando el modelo privado de la salud, según la ministra uno se afiliaría a la clínica u hospital de su preferencia que debe tener una red ¿con la campaña que existe contra lo público, cuanta gente voluntariamente se afiliará o inscribirá al hospital público? Dependiendo de la cantidad de afiliados, estas redes de IPS de diferentes niveles recibirían el pago por la cápita.

La propuesta es que las actuales EPS sigan en el negocio de la salud, y que se transformen en redes de prestación de servicios usando la capacidad instalada que ya tienen mediante la integración vertical y mediante la asociación con las Cajas de Compensación Familiar (dueñas de la mayoría de EPS actuales), y recibirán el pago por los servicios que presten con base en la cantidad de afiliados que agrupen. La red estaría siendo mayoritariamente privada y la salud no dejaría de ser una mercancía.

Por ejemplo, el recién inaugurado Centro de Tratamiento e Investigación sobre Cáncer Luis Carlos Sarmiento Angulo (CTIC); así como los más importantes centros hospitalarios y de alto nivel del país aunque se nombren como sin ánimo de lucro continuarán siendo privados, a pesar de financiarse con recursos del sistema – es decir públicos-. Tampoco hasta ahora se tocaría el sistema de medicina prepagada y pólizas; por lo que seguirá existiendo salud para pobres, capas medias y ricos.

Respecto de los trabajadores de la salud, 85% contratados de manera ilegal por las conocidas OPS, lo que manifestó la ministra Corcho en su entrevista con María Jimena Duzán, es que se espera que al tener mayor liquidez, las IPS tengan la voluntad de formalizarlos y mejorar los salarios. Pero no se menciona que esto sea obligatorio, o un plan para formalizar a nivel nacional a los trabajadores del sector.

En resumen, se trata de un modelo de subsidio a la demanda con único pagador. Esta reforma tendría que pasar por el Congreso para ser aprobada, donde las bancadas harán sus negociaciones y los representantes de la burguesía intentarán pasarla luego de haberle cortado las uñas y limado los dientes más lo que ya es.

El sistema que necesitamos

Como se puede ver, la propuesta de reforma propuesta por el entrante gobierno tiene límites muy importantes, el mayor es que se mantiene el modelo de subsidio a la demanda, que favorece la transferencia de recursos públicos al sector privado, y que no hay garantía de que el cambio más importante la eliminación de la intermediación, se apruebe en el corrupto congreso. Pero entonces qué es lo que queremos.

La respuesta es relativamente sencilla. Necesitamos un modelo de salud centrado en la persona, en la salud y no en la atención de la enfermedad, público y de calidad, donde la mayoría de la red prestadora sea estatal y los recursos públicos se usen para la investigación, la inversión en infraestructura en el sector público, y la atención sea un derecho igual para todo el mundo independiente de su capacidad de pago, donde la atención e infraestructura sea tan buena y digna que nadie tenga que irse a buscar algo privado, porque nuestros sistema es bueno. Para eso se necesitaría como mínimo:

Fortalecer la red pública de salud, con giro directo de recursos no solo para existir sino para investigar y crecer. Es decir, se requiere un cambio radical hacia un modelo de subsidio a la oferta.

Estatizar las grandes clínicas y hospitales de cuarto nivel que son privadas pero que se construyeron con recursos del sistema o sea públicos.

Sistema basado en la promoción y la prevención, es decir, en la salud pública sin desmedro de la atención especializada y de alto nivel.

Eliminar las EPS, es decir, el modelo de intermediación, no basta con poner un solo intermediario.

Dignificar los trabajadores de la salud, estabilidad laboral, salarios dignos y garantías para la prestación del servicio (elementos de protección, protección frente a usuarios agresivos); haciendo obligatoria la contratación directa e indefinida, no dejarlo a la supuesta buena voluntad de los gerentes. Prohibir las OPS y sancionar a las instituciones que las apliquen. Garantizar salario digno acorde al trabajo realizado.

Veeduría y control social por parte de los trabajadores del sector y las asociaciones de pacientes; auditorías independientes sin conflicto de interés de quienes auditan en el resultado de la misma.

Control de precios de medicamentos e insumos por parte del Estado. Desarrollo y recuperación de la capacidad del país en producción de vacunas y medicamentos esenciales.

Existe un temor a fortalecer lo público por la sucia campaña que lo asocia a la corrupción, desconociendo la enorme corrupción del sector privado. Pero hay una experiencia reciente que nos demuestra que lo público – lo que es de todos- debemos recuperarlo y fortalecerlo. En pandemia lo público tuvo que entrar a garantizar la salud de todos, las vacunas se proveyeron mayoritariamente a través del Estado y no de las EPS que rápidamente se mostraron incapaces de responder, igualmente el Gobierno tuvo que girar recursos directos a la mayoría de entes territoriales para garantizar el plan de emergencia; en las grandes ciudades como Bogotá fue necesario que el CRUE , una entidad pública, tomara el control total de asignación de camas de UCI para evitar que se asignaran por capacidad adquisitiva o por tipo de aseguramiento, y esto logró salvar la vida de cientos de personas.

No podemos confiar en el congreso corrupto para una reforma como esta, será necesaria la movilización de toda la sociedad en especial de asociaciones de pacientes, familias y trabajadores del sector. No basta con los deseos o intenciones de la nueva ministra, hace falta “expropiarle” los recursos de la salud que son recursos públicos a estas entidades que las han privatizado, es decir, que se han apropiado. Debemos mantenernos movilizados para exigir una verdadera reforma que garantice la salud como derecho fundamental y los derechos laborales de los trabajadores del sector.